李茵茵医生的科普号

过去二十年间，随着对肺癌相关研究的深入，化疗、靶向治疗、免疫治疗等治疗手段不断推陈出新，肺癌治疗水平得到了长足进步。而肺癌患者的精准治疗离不开分子生物学及诊断科技的发展，液态活检作为新兴的检测技术在肺癌临床中的应用日趋成熟。日前，在深圳举办的“第六届罗氏诊断全国肿瘤高峰论坛”上，沈阳市肺癌诊治中心、沈阳市胸科医院肿瘤内科主任李茵茵就液态活检在肺癌中的临床应用进行了分享，她指出：“液态活检已成为组织活检的有力补充。在部分应用场景中，液态活检相比组织活检具有更大的优势，有助于进一步提高肺癌的精准诊断和个体化治疗水平。”从组织活检到液态活检，肺癌精准诊断进阶组织活检作为肿瘤诊断的“金标准”，在临床实践中仍存一定的局限性，包括组织活检的滞后性、部分患者因自身条件不适合组织活检、有创的组织活检可能加速肿瘤转移风险、已发生转移的癌症患者组织取样可能无法反映患者整体情况等。此外，就肺癌而言，肺癌同一瘤体的不同位置、肿瘤细胞的分化与基因型均存在差异，是一种高度异质性的肿瘤。当发生疾病进展、药物耐药或癌细胞转移时，肿瘤细胞的亚克隆不断变化，异质性情况更加多元，组织活检因而难以完全覆盖临床的需求。液态活检通过取样脑脊液、唾液、胸水、血液、腹水、尿液等对疾病进行诊断，能在一定程度上避免组织异质性对肿瘤分子分型的影响。基于血液的液态活检是目前最主要的研究方向，主要检测血液中游离的循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）和外泌体（Exosome）。ctDNA由肿瘤细胞释放到血液中，往往带有肿瘤组织的基因突变信息，能够检测到包含点突变（SNV）、短片段插入缺失（Indel）、融合基因（Fusion）、拷贝数变异（CNV）等各类基因突变，可有效覆盖临床用药所需位点的检测。而CTC通常包含更多的信息，如更完整的转录组、蛋白表达等，但相较于已较为成熟的ctDNA提取和检测，将CTC从大量血细胞中富集出来并加以检测的流程更加复杂。若能获得存活的CTC，对后续个体化医疗动物模型构建将有较大帮助。李茵茵主任介绍道：“相较于组织活检，液态活检技术具有三大明显优势：一是血检样本可及性更高，可以提升很多晚期和复发患者的样本可及性，规避组织活检存在的潜在临床风险；二是能够避免组织样本异质性与取材的风险，同一肿瘤的不同位置、原发灶与转移灶的分子分型都可能存在差异，而组织活检可能无法对整个肿瘤区域进行全覆盖；三是可多次取样，更易于实现术后微小残留病灶（MRD）以及治疗效果的动态监控。”分子诊断指导肺癌全程管理，助推精准医疗发展肺癌液态活检技术主要包括数字PCR（dPCR）、实时定量PCR（qPCR）和二代测序（NGS）三种。其中，dPCR通常用于单位点检测；qPCR用于单基因多位点检测；NGS则可同时检测大量基因的不同突变类型。qPCR是目前最为成熟的液态活检技术，当前主要应用于检测ctDNA中的表皮生长因子受体（EGFR）突变。以新一代cobasEGFR突变检测（cobasEGFR Mutation Test v2）为例，其采用等位基因特异扩增（ASA），利用PCR引物的3’端末位碱基必须与其模板DNA互补才能有效扩增的原理，设计等位基因特异性PCR扩增引物，只有在引物3’碱基与模板配对时才能出现PCR扩增带，使ASA引物在野生型DNA上不扩增，减少假阳性率。一项多中心、开放标签、随机化III期研究试验ENSURE，用于评估厄洛替尼与吉西他滨/顺铂作为EGFR 19 Del/L858R IIIB / IV期非小细胞肺癌（NSCLC）患者一线治疗方案的疗效和安全性，结果表明经cobasEGFR Mutation Test v2血浆检出EGFR激活突变的晚期NSCLC患者一线使用厄洛替尼治疗后，无进展生存期（PFS）比化疗有显著提升。另一项II期、多中心研究AURA2试验的汇总分析得出，通过cobasEGFRMutation Test v2检测到血浆T790M阳性的晚期NSCLC 患者可以从一代EGFR-TKI药物奥希替尼治疗中获益。cobasEGFR Mutation Test v2可识别18-21号外显子区域42种基因突变，包括L858R、19号外显子缺失、L861Q等TKI敏感性突变和包括T790M在内的TKI耐药性突变，是市场上覆盖点位最多的EGFR检测，有助于临床鉴别出更多能从靶向治疗获益的患者。此外，NGS技术可获得 ctDNA 中各个基因的突变信息，有助于进一步避免肿瘤异质性问题，全面分析肿瘤突变情况，同时在用药监测、MRD监测、血液肿瘤突变负荷（bTMB）监测等方面为临床提供更多的决策依据。然而，NGS在实际应用中仍存在一些问题：如从每份血样中提取获得的游离DNA（cfDNA）都相对较少，样本量有限；cfDNA中仅有极小的部分是ctDNA，存在背景噪音；不同研究对象之间的肿瘤特异性突变也有所不同；同时NGS文库制备流程复杂，各个环节的PCR都可能引入潜在的扩增错误，从而影响检测准确性。罗氏诊断CAPP-Seq深度测序技术通过在文库构建、数据分析等环节的优化，引入单分子标签方案，有效提升了NGS技术用于检测ctDNA中EGFR突变的特异性与敏感性。基于AVENIO Surveillance 197 panel动态监测肺癌MRD的临床试验共入组 40 例 Ib III 期局限性肺癌患者，在治疗结束后4个月内首次（MRD界标点）进行血浆ctDNA 分析，之后每3-6个月动态监测ctDNA 水平，结果表明，ctDNA阳性检测可早于72%的影像学诊断的肿瘤复发，中位时间提前5.2个月。无论在MRD界标点，还是全随访病程，ctDNA阳性患者在PFS及疾病特异生存期均显著低于ctDNA阴性患者。在免疫治疗领域，POPLAR和OAK研究回顾性分析均显示，当bTMB≥16时，采用 Atezolizumab治疗的NSCLC患者临床获益显著优于化疗，提示bTMB可作为一个独立预测生物标志物。“基于qPCR的液态活检技术最为成熟，经过充分论证，已大规模应用于临床。dPCR的超高灵敏度在血检中有一定优势，但一次检测位点较少可能限制其后续的应用场景。而基于NGS的液态活检通过动态监测等应用场景，有助于患者的全流程管理，后续有较大潜力，但由于其技术的复杂性，其应用仍需进一步论证与优化。”李茵茵主任总结道，“未来，随着分子生物学技术的进一步发展革新，液态活检的检测灵敏度和特异性将不断提高，液态活检必将成为肿瘤精准医疗中的重要一环。”

湿性肺癌的克星—体腔循环热灌注治疗有胸水的肺癌属于湿性肺癌，是肺癌晚期常见的并发症，使患者产生胸闷、呼吸困难，直接影响患者的生存期及生存质量，未经治疗者多在胸腔积液出现后1～6个月（平均2个月）内死亡。使用传统的办法反复抽出积液的办法只会使病人丢失大量的蛋白、电解质等成分，生存期一般在3-4月，已长期困扰着患者和医务工作者。沈阳市胸科医院作为治疗胸部疾病的专科医院在辽沈地区首家引进了体腔循环热灌注治疗设备，该机运用体外循环泵将其导入体腔或血管内，并持续循环，通过测温系统监测出水口、入水口和体腔内的温度，确保体腔内温度维持在42℃～45℃，持续一定时间，从而使肿瘤细胞凋亡。热灌注化疗是化疗和热疗结合应用治疗肿瘤的一种新疗法。其原理是利用物理能量加热热效应好的化疗药物，灌注到肿瘤部位，使肿瘤组织温度上升到有效治疗温度，并维持一定时间，利用正常组织和肿瘤细胞对温度耐受能力的差异，达到既能使肿瘤细胞凋亡、又不损伤正常组织的治疗目的。 热灌注化疗使热疗与化疗灌注药物产生有机的互补作用，增加患者对化疗的敏感性。能够更有效地杀伤恶性肿瘤细胞，提高病人的生存质量，延长病人的生命，同时又减轻放疗和化疗所产生的副作用，因而被国际医学界称之为“绿色疗法”。胸科医院肿瘤一科四年来为1000余例病人使用该方法治疗，总有效率达91%，该法疗程短，每周1-2次，疗效持久稳定，与其它综合治疗方法合用远期效果非常理想。适应证： （1）胸部肿瘤:湿性肺癌、胸膜间皮瘤、癌性胸腔积液。（2）癌性腹腔积液。（3）乳腺癌、卵巢癌导致的胸腹腔转移。（4）恶性淋巴瘤的胸腹腔侵润。（5）各种恶性疾病导致的心包积液 。（6）胸腹部肿瘤术中切除不彻底的补救治疗，并可预防术后肿瘤种植转移。作为有30余年临床工作经验的李茵茵主任是此项技术的专利发明人，在临床治疗中积累了丰富的治疗经验。胸科医院肿瘤科四年来为1000余例病人使用该方法治疗，总有效率达91%，该法疗程短，每周1-2次，疗效持久稳定，与其它综合治疗方法合用远期效果非常理想。

肺活检介绍： 肺活检即经皮肺穿刺活体组织检查（TTNA），它用于肺周边部病变或弥散性肺病变的诊断和鉴别诊断，它的适应症为： (1)通过纤维支气管镜，X 线，痰液，微生物血等检查还不能定性的肺内肿块性病变，特别适于周边部位的肿物。 (2)原因不明的肺部弥漫性病变，在有胸膜粘连的条件下可做经皮肺活检。 (3)局限性肺浸润。 (4)原因不明的纵隔肿块。肺活检正常值 正常肺组织。肺活检临床意义 1.肺活检组织病理检查见肿瘤细胞，可确诊为肿瘤。 2.肺活检组织病理检查见结核肉芽肿，可确诊为结核。 3.肺活检组织病理检查见炎性病变，考虑为肺部感染。肺活检的禁忌症为 (1)严重的心肺功能不全者。 (2)肺血管性病变。 (3)伴有出血倾向者。 (4)呼吸道急性感染，发热者。 (5)病人不合作或有控制不住的咳嗽。肺活检有可能出现的并发症 (1)气胸：最常见，但多数是少量气胸，一般无需处理。 (2)血胸及咯血：少数病例可发生，但大量出血者少见。 (3)胸腔感染：大多见于原有呼吸道和肺部严重感染者，在有效抗生素治疗之后进行比较安全。 (4)癌细胞的针道种植.用套管针技术可以有效避免。

在刚刚结束的中华医学会举办的2015年中国肿瘤热疗学术大会上，沈阳胸科医院肿瘤一病房体腔热灌注中心李茵茵主任作为东北三省唯一的特邀专家出席大会，并做了体腔热灌注治疗湿性肺癌经验汇报，1000余例治疗经验，当仁不让的走进国内热疗治疗湿性肺癌的先进行列。医学上将合并胸腹腔积液的肺癌称为湿性肺癌，占肺癌的50%以上。一旦肺癌病人出现胸腹腔积液或心包积液，就丧失手术及放疗的机会，给患者带来极大痛苦和生命危险。这也是肺癌晚期常见的合并症，会使患者出现胸闷、呼吸困难，直接影响病人的生存期及生活质量。用传统的办法反复抽出积液的方式治疗创伤大，只能会使病人丢失大量的蛋白、电解质等成分，导致恶病质状态，生存期一般只有3—4个月，此难题长期困扰着临床医务工作者。体腔热灌注治疗是让热疗与灌注药物产生有机的互补作用，增加患者对药物的敏感性。能够更有效地杀伤恶性细胞，提高病人的生存质量，延长病人的生命，同时减轻了药物所产生的副作用，因而被国际医学界称之为“绿色疗法”。沈阳市第十人民医院/胸科医院第一肿瘤病房李茵茵主任在工作中进行科研创新，取得体腔灌注治疗方面的国家实用新型发明专利。胸科医院作为治疗胸部疾病的权威医院在省内率先引进了体腔循环热灌注治疗设备，第一肿瘤病房同志们在使用方式方法上进行创新改进，在临床中取得非常好的疗效，被患者和同行成为----湿性肺癌的克星。随着慕名而来的病人增多，医院在第一肿瘤病房成立了专门治疗湿性肺癌和恶性胸腹水治疗中心，这也是国内首创。作为国内第一个将湿性肺癌治疗作为主攻方向的临床科室，五年来李茵茵主任带领课题组查阅大量医学文献，结合东北地区肺癌治疗具体情况，对这种疾病进行多学科综合攻关，目前已经开展1000余例，取得显著疗效，与其他手段联合应用，有效率达90%，极大改善患者预后状况，让湿性肺癌病人获得长期生存。除了湿性肺癌，在临床工作中课题组观察到乳腺癌和卵巢癌导致的胸腹腔转移，恶性淋巴瘤引起的胸腹腔侵润，胃肠肿瘤导致腹水，通过此种方法治疗效果也同样非常理想，该疗法还可以用在治疗恶性心包积液上。主任简介：李茵茵 主任医师 教授 1963年生人 1985年毕业于中国医科大学 硕士学位 心理学博士 中华医学会肿瘤分会会员 中国抗癌协会会员 CSCO会员辽宁省细胞学学会胸部肿瘤分会副主任委员 辽宁省抗癌协会肿瘤转移专业委员会常委 辽宁省肿瘤姑息治疗专业委员会常委... 化疗专业委员会委员 淋巴瘤专业委员会委员 肿瘤心理专业委员会委员 辽宁省老年肿瘤专业委员会委员 辽宁省及沈阳市医疗事故技术鉴定专家 辽宁省高级职称评审专家 沈阳市医学会肿瘤分会常委 中华慈善总会肺癌慈善赠药项目医学专家 何佳肿瘤项目医相专家曾担任南方医科大学直属北滘医院肿瘤中心教授、首席专家 是胃癌的病因及早诊早治一书编委，此书是医学院校肿瘤研究生必修课程之一 2014年开始担任中华医学杂志英文版特邀审稿人。 从事内科临床工作30年，担任科主任工作20年 治疗肿瘤病人几万例，在肺癌、乳腺癌，淋巴瘤及消化系肿瘤的诊断及治疗方面有丰富的临床经验，在血液肿瘤的治疗方面也有较深的造诣。获省部级科技进步奖1项，市级五项，国家专利1项，应邀到香港、台湾、韩国参加国际肿瘤会议，发表学术论文30余篇。实体瘤（肺癌、乳癌、胸腹腔积液、胃癌、肠癌)及血液肿瘤的诊断和治疗。专业特色：影像引导下各种肿瘤穿刺活检取病理，肺癌、肝癌射频消融治疗，肿瘤化疗及分子靶向药物治疗。应用体腔热灌注技术在湿性肺癌（癌性胸腹水）治疗方面有独到之处，治疗水平在该领域处于国内领先地位。024----88323438----8231（病房） 8335（门诊）

心理干预是指应用心理咨询、心理治疗、心理训练和心理教育手段，对就诊人员进行认知或行为的调整，从而缓解和消除其心理问题及应激症状的方法。了解肿瘤患者在诊断和治疗期间的心理特点，针对性地提出适当的心理干预方法，对提高患者生活质量有重要意义。在肿瘤综合治疗中心理干预的方法主要有以下几种：支持性心理治疗 支持性心理治疗的概念最早出现在 20 世纪初，其目标不是改变来访者的人格，而是帮助其学会应对症状发作、应对暂时性困难，防止出现更严重的心理疾病，最大限度地提高来访者的适应能力。 支持性心理治疗是一种广泛适用的治疗方法，也是最常用的个别心理治疗技术。 单纯的支持性技术包括表扬、保证和鼓励，是支持 - 表达性心理治疗的重要组成部分，能促进来访者表达，提高咨询质量。此外，在治疗期间，治疗师通过自身态度，不断传递着对来访者的接受、尊重和关注，并向来访者示范适应性的、合理及良好的行为和思维方式。 在心理社会肿瘤学领域，支持性心理治疗是应用较广的干预手段，其目标（稳定症状）与临床治疗的需求相契合。 多数癌症患者在疾病进程中的过渡期都会经历情绪上的不安，患者及其家庭所面临的心理社会问题受到个体、社会文化、医学和家庭因素的影响。支持性心理治疗有助于将患者不适程度降到最低，增强控制感，改善生活质量。行为治疗 行为治疗的概念最早由斯金纳和利得斯莱提出。以实验心理学及心理学中行为学派的理论和观点为基础，其理论渊源主要来自三方面：①巴甫洛夫的经典条件反射学说，强调条件化刺激和反应的联系及其后继反应规律，解释行为的建立、改变和消退；②斯金纳的操作性条件反射学说，阐明“奖励性”或“惩罚性”操作条件对行为的塑造；③班杜拉和华生的学习理论，前者强调社会性学习对行为的影响，后者认为任何行为都是可习得或消除的。 行为治疗的方法有很多，包括系统脱敏法、暴露疗法、放松训练、生物反馈治疗等。其共同特点是，认为行为是通过后天学习获得，不适当、不正常的行为是在不利的环境条件影响下进行了某种不适当学习的结果；通过发现和改变不利的环境条件，采取一定的教育、强化和训练等治疗措施，即后天系统性学习过程，就能改变、矫正或治疗不良行为，达到适应环境的目的。认知治疗 认知治疗可能从两方面帮助癌症患者应对癌症。首先，患者所体验到的很多心理问题是相似的，这些问题可通过认知行为治疗进行有效处理。除治疗抑郁、广泛性焦虑、惊恐外，认知治疗还能应对常见癌症症状，如疲劳和失眠等。其次，认知治疗中所强调的压力反应正常化、沟通和问题解决，对理解、应对和适应障碍效果很好。 癌症诊断不仅损害了患者对生活的希望和信心，还挑战着患者对自我和世界的信念。与心理障碍的治疗不同，癌症患者面临着现实的躯体疾病和生命威胁，若应对失败，患者就会陷入一个思维、感受和行为的恶性循环：无助的思维导致无助的行为，无助的行为再一次强化了最初的负性感受。有效的认知治疗能打破这一循环。创伤心理治疗 精神病学将创伤定义为“超出一般常人经验的事件”。创伤常会让人感到无能为力，产生无助感和麻痹感；创伤会对个体造成包括身体、智力、情绪和行为全方位的影响；创伤会造成中枢神经系统改变，直接影响身心健康，对个体造成心理困扰。在无专业人员帮助的情况下，70% 经受心理创伤的人能自行复原，而另一部分人则会由此产生心理障碍，如焦虑、抑郁、躯体形式障碍、睡眠障碍和物质依赖等。 近年来，临床心理学将危及生命的疾病视为导致创伤的应激源之一。而癌症是一种常见的危及生命的疾病，普通人群的创伤后应激障碍（PTSD）发病率为 1%，癌症患者为 3%~19%，终生发病率为 10%~22%；发生 PTSD 癌症患者的预后更差，生存期更短。癌症患者的 PTSD 干预逐步被临床心理学家重视。 对癌症患者 PTSD 的治疗都是在癌症治疗基础上进行的积极的辅助心理或药物治疗。而到目前为止，很少有严格设计的研究报告某种心理治疗可产生有效性，但经验性证据表明，以认知行为治疗为主的心理治疗疗效较好，这包括焦虑管理、认知治疗和暴露疗法。家庭治疗 家庭治疗的治疗对象并不是某一个体，而是以家庭为单位，旨在改进这一单位整体功能的治疗过程，通过改变家庭成员间的交互作用带来个体的变化。 癌症诊断会对患者及其家庭带来一系列复杂的冲击，这不仅是患者本人的危机，也是整个家庭的危机。对于癌症患者的心理干预也要以家庭为背景，必要时可将整个家庭作为治疗单位，为每个家庭成员提供支持从而有效缓解患者存在的问题。 针对癌症患者进行家庭治疗的研究尚处在起步阶段，但家庭治疗对患者情绪困扰、问题行为和应对能力的改善作用，已得到大量文献支持。与西方相比，中国的家庭联系程度更为紧密，中国人对于“癌症是一个家庭问题”的感受也更为深刻。随着临床心理干预的开展，家庭治疗必然会得到越来越多的重视。团体心理治疗 团体心理治疗最早在 1905 年由美国医生 PrattJ.H. 开展，他首次采用集体教育、鼓励及讨论的方法，帮助结核患者克服抑郁情绪，树立康复信心。 作为一种经济有效的心理干预方法，团体心理治疗得到了广泛应用。通过团体内人际交互作用，促进参与者的心理成长。一般而言，团体心理治疗有 1~2 名治疗师主持，5~10 名组员，但对参与者的人数和治疗次数无规定，其内容和形式多种多样。对于绝大多数癌症患者而言，专门设计的团体治疗可能是最有效的心理社会干预。 与个体干预相比，团体干预的优势在于能为癌症患者提供社会支持，以一种特殊的方式与其他患者取得联系，从有相似经历的患者身上相互学习。通过团体中开放的情绪表达及相互支持，患者可获得对治疗过程的控制感。 在团体中，凝聚力是一种有效的治疗力量，安全、接纳的团体氛围可使参与者毫无顾忌地谈论平时不能与家人和医务人员提及的话题，相互分享恐惧和克服恐惧的体验，共同面对疾病对生命的威胁。通过帮助他人，患者能获得自尊和价值感，而且集体干预的效率最高，也更经济。 癌症诊断给个体带来了情绪、身心功能和生活等诸多方面的改变，而所有这些问题都可通过团体治疗进行改善。从上世纪 70 年代末，不断有研究表明团体治疗对癌症患者生活质量的改善作用，这类治疗通常是认知行为结合教育、应对技巧和情绪 / 社会支持的短期项目 (不多于 12 次)。 在团体治疗内容的选择上，癌症患者更关注当前的需要，例如，应对疼痛、恶心、疲劳、睡眠障碍和外表改变，控制负性情绪、闯入性思维及如何与医生、家人和朋友沟通等。在临床实践中，常见的团体治疗内容包括信息教育、应对技巧、社会与情绪支持等。 不同治疗阶段的癌症患者，对心理干预的需求也有所不同。对于疾病更有控制感或疾病严重程度较低者，问题聚焦干预（即聚焦于提供信息和增加控制感）的效果更好；而对于疾病控制感较少或处于疾病晚期者，情感聚焦干预可能更好。 借鉴国外的经验，中国有很多研究也显示了团体心理治疗对癌症患者的干预效果。对于癌症中晚期患者，支持性团体心理治疗可缓解其焦虑和抑郁情绪，提高整体生活质量。1998 年王建平的对照研究同样显示，经心理干预治疗的肺癌或乳腺癌患者，其生活质量各项功能指标得到提高，症状指标降低，尤其是情绪状况有明显改善。所以一定要重视肿瘤病人治疗过程中的心理干预，提高病人及家属的生活质量。

淋巴细胞是人体的健康卫士，他们抵抗外来细菌、病毒等的入侵，清除机体内衰老坏死的细胞，维护着机体内环境的“整洁有序”。淋巴细胞是一个“多民族 大家庭”，至少有三大谱系：从胸腺发育而来的淋巴细胞称为T细胞，从骨髓发育而来的淋巴细胞称为B细胞，还有一些细胞是“天然杀手”，称为NK细胞。这些 淋巴细胞发育成熟后就会离开家庭、走向社会，迁徙到全身的淋巴结和其他淋巴组织，包括脾脏和扁桃体。蚕豆状的淋巴结成群地分布在淋巴管汇集地部位和静脉周 围，筑起了保护人体健康的“长城主脉”。另外，毛发、指甲、角膜以外的其他组织和器官，例如胃肠道、支气管、泌尿系统、生殖系统、皮肤、甲状腺等也广泛分 布着大量的淋巴组织，是保护人体健康的另一道屏障。淋巴细胞的天性就是永无休止的战斗，几乎遍布全身的淋巴结和淋巴组织就是它们的战场。因此，从我们出生到生命终老，这两大主战场上就充斥着激烈的厮杀。如此惨烈的环境和高强度的工作压力，淋巴细胞发生质变也就不足为奇了。淋巴细胞发生了恶变即称为淋巴瘤。疾病分类 按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”，目前已知淋巴瘤有近70种病理类型，大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。 霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，是一组疗效相对较好的恶性肿瘤，分两大类、共五种类型，即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。发病原因目前尚未发现淋巴瘤的明确病因，较为公认的是某些感染因素可能与淋巴瘤的发病有关，例如，人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）感染患者最常罹患的恶性肿瘤就是淋 巴瘤，发病率比普通人群高60-100倍；霍奇金淋巴瘤、伯基特淋巴瘤和鼻NK细胞淋巴瘤的发病可能与EBV病毒感染有关，HTLV-1病毒与成人T细胞 淋巴瘤/白血病密切相关，幽门螺旋杆菌是胃MALT淋巴瘤的可能病因，丙型肝炎病毒与脾淋巴瘤相关，鹦鹉衣原体感染与眼附属器淋巴瘤的发生相关。 机体免疫功能异常、自体免疫性疾病、器官移植后长期大量应用免疫抑制药物、老龄化很可能是近年来淋巴瘤发病率明显增加的重要原因。放射线、杀虫剂、除草剂、染发剂、重金属、苯等物理因素、化学品也可能与淋巴瘤的发病相关。 虽然有的家庭可能出现不止一个淋巴瘤患者，但是目前尚未发现淋巴瘤有非常明显的遗传倾向和家族聚集性，这与家族性乳腺癌、结肠癌是完全不同的概念。此外如上文所述，虽然淋巴瘤的发病原因很可能与部分细菌病毒有关，但是肿瘤发生的机制非常复杂，感染只是其中一个外在因素，目前也没有发现淋巴瘤有传染的倾向 性和群发性。因此，作为淋巴瘤患者的亲属，淋巴瘤的发病风险并不会明显高于普通人群。但是，如果接受过大剂量、多疗程化疗，尤其是某些影响生殖功能的药物，建议患者在治疗期间避免生育；为了孩子的健康和家庭的幸福，也建议在治疗结束3年后再考虑生育。临床表现 淋巴细胞既可以在它的出生地（胸腺、骨髓）恶变，也可以在它战斗的岗位上（淋巴结、脾脏、扁桃体及全身其他组织和器官的淋巴组织）恶变，因此临床表现复杂多样，用“千变万化”来形容毫不夸张。 1.淋巴瘤最典型的表现是浅表部位的淋巴结无痛性肿大，表面光滑，质地较韧，触之如乒乓球感，或者鼻尖的硬度。以颈部和锁骨上淋巴结肿大最常见，腋窝、腹 股沟淋巴结次之。也有患者以深部的淋巴结肿大为主要表现，比如纵隔、腹腔、盆腔淋巴结肿大，起病比较隐匿，发现时淋巴结肿大往往比较明显。 2.肿大的淋巴结有可能对周围的组织器官造成压迫，并引起相应的症状，如纵隔巨大淋巴结可压迫上腔静脉，导致血液回流障碍，表现为面颈部肿胀、胸闷胸痛、 呼吸困难等；盆腔、腹腔巨大淋巴结可压迫胃肠道、输尿管或者胆管等，造成肠梗阻、肾盂积水或者黄疸，并引起腹痛、腹胀。 3.淋巴瘤也可以侵及淋巴系统以外的器官，表现为相应器官的受侵、破坏或压迫、梗阻，如胃肠道淋巴瘤的表现如同胃癌、肠癌，可出现腹痛、胃肠道溃疡、出 血、梗阻、压迫等；皮肤淋巴瘤常误诊为银屑病、湿疹、皮炎等；侵及颅脑，可致头痛、视物模糊、言语障碍、意识不清、性格改变、瘫痪；侵及骨骼，可致骨痛、 骨折；侵及鼻咽部，可出现鼻塞、流涕、鼻出血等，类似于鼻咽癌的表现。 4.淋巴瘤是全身性的疾病，因此，除了上述局部症状，约半数患者还可出现发热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振、皮疹、搔痒、贫血等全身症状。 由此可以看出，如果是浅表部位的淋巴结肿大为主要表现，有可能会提醒我们早发现，深部病灶往往长到比较大的时候才有症状，因此很难早诊断。好在淋巴瘤的分 期并不像其他恶性肿瘤那样重要，分期只是决定预后的多个因素之一，病理类型以及肿瘤细胞对化疗方案是否敏感更加重要，因此，不必因为病情发现较晚就感到绝 望和懊恼。检查诊断病理诊断淋巴瘤的发病部位不一，临床表现多样，因此与其他肿瘤相比诊断更为困难。最常需要鉴别的是良性疾病引起的淋巴结增生肿大，此外，还需要和淋巴结转移癌相鉴 别。此时的主要依据是病理诊断，也就是到显微镜下寻找恶性细胞。医生丰富的从医经验，高水平的望闻问切、视触扣听，精细的检查化验，有助于提出正确的诊断 方向、可能的疾病类型以及最适宜的诊断手段，但是无论如何都不能替代病理诊断。由此看出，病理诊断是淋巴瘤、也是所有恶性肿瘤诊断的“金标准”。不管病灶的深浅、位置、大小、形状、硬度如何，必须进行病理活检才能诊断或者排除淋巴 瘤。浅表淋巴结可以切除活检，深部病灶则需要在B超或者CT引导下粗针穿刺活检，胃肠、鼻咽、呼吸道病灶可以行内镜活检，胸腔或者盆、腹腔病灶可以行腔镜 活检，必要时需要开腹、开胸探查取病理组织。虽然比较麻烦，但是对于确诊淋巴瘤是不可缺少的。即便过去曾经患过淋巴瘤，再次出现淋巴结肿大、考虑复发时也 要尽量再取组织进行病理诊断，一方面是为了明确淋巴瘤是否复发，另一方面是因为某些淋巴瘤类型可能会发生病理转化，转变为其他类型的淋巴瘤，治疗和预后往 往也随之而变。 有的患者可能会担心这些穿刺和活检可能会造成淋巴瘤细胞转移。从理论上说，这种情况是存在的，这种猜想也是合理的。但是从逻辑上分析，如果真是淋巴瘤或者 其他恶性肿瘤，即便不穿刺，恶性肿瘤细胞也会突破肿瘤病灶的包膜并侵犯到邻近、甚至远处的器官组织，即便不突破包膜，恶性肿瘤细胞也会侵入肿瘤内部丰富的 血管和淋巴管，随着血液和淋巴液广泛播散，这是恶性肿瘤的特性。何况，在穿刺或者活检后不久，如果病理诊断明确了，绝大多数患者会立即接受治疗。而如果不 做穿刺或活检，就得不到正确的病理诊断，选择任何治疗都是盲目的，误诊误治的概率极高，既不符合医疗规范，也会给患者造成极大的伤害。 如果病理诊断初步考虑淋巴瘤，还需要进行多种免疫组化染色进一步确诊。即便确诊了淋巴瘤，也要继续进行病理分型，因为目前已知淋巴瘤有近70种类型，不同类型的治疗和预后差别非常显著。由于患病的淋巴结和淋巴组织是人体的健康屏障，是人体抵御入侵者和整顿内部环境的“战场”，常常“满目疮痍、敌我难辨”，在良恶性疾病之间有时难以鉴别， 因此和其他恶性肿瘤相比，淋巴瘤的病理诊断更为困难，也容易误诊。这是由人体淋巴组织的特殊使命和当今医学的局限性造成的，即便全世界最优秀的病理专家也 难以做到百分之百的正确诊断和分型。对于有疑问的病例，有可能需要多位经验丰富的病理专家进行会诊。甚至为了取得满意的病理组织需要反复取活检。虽然繁琐 又延误时间，但是本着对患者高度负责的态度，这是必需的过程，需要患者和家属的理解和耐心。其他检查淋巴细胞和淋巴结、淋巴组织分布全身的特性，决定了淋巴瘤是一类全身性疾病，起病的时候往往不止一个病灶，除了毛发、指甲、角膜，全身有淋巴组织和淋巴结的 部位都有可能受到侵犯，包括血液和骨髓。因此，在淋巴瘤诊断明确以后，还应该对全身病灶的部位、多少、大小等进行全面评估和检查，目的有两个：（1）对疾 病进行分期：同种类型的淋巴瘤，如果分期不同，治疗原则、疗程和预后往往也有较大差别；（2）留存起病初期的基础数据，便于在治疗后对治疗方案的疗效进行 评估，是继续原方案治疗还是调整剂量或更换更有效的方案。不同的淋巴瘤类型、不同的发病部位，需要检查的项目也不同，但是一般都包括浅表淋巴结B超（至少 包括双侧颈部、颌下、锁骨上、腋窝和腹股沟淋巴结）、胸部增强CT、腹盆腔增强CT或B超、骨髓穿刺涂片或活检。有时可能还需要做鼻咽、胃肠、呼吸道内镜 检查，或者腰椎穿刺检查脑脊液，以明确中枢神经系统是否收到侵犯，必要时还要注射化疗药物。 另外，还需要常规查血象、肝肾功能、血糖血脂、乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、血沉、心电图或者心脏超声以及病毒性肝炎、艾滋病毒、梅毒等感染情况。这些项目 主要是为了判断患者的身体状况是否能够耐受化疗？心肺肝肾等重要脏器是否有严重的功能缺陷，是否需要其他内外科治疗保驾护航？化疗药物和剂量是否需要调 整？有无影响预后的不良因素等等。因此，在耐心取得病理诊断后、初次治疗之前，等待淋巴瘤患者的检查项目还有很多，花费较高，等待时间较长，但是这也是正 确诊断的一个重要内容和过程，与后续治疗能否安全、顺利进行直接相关，也是正确选择治疗方案的必要前提。患者可以放心的是，绝大多数淋巴瘤类型的I和II期之间、III和IV期之间治疗和预后差别不大，因此，等待1-2周的时间进行化疗前的全面检查是安全的。当然对于有严重症状的患者或者伯基特淋巴瘤，就需要尽快治疗。疾病治疗 不同的淋巴瘤类型，治疗的原则不同，治疗方案和疗程也不同。按照“世界卫生组织淋巴系统肿瘤病理分类标准”，目前已知淋巴瘤有近70种病理类型，大体可分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤两大类。霍奇金淋巴瘤的治疗霍奇金淋巴瘤占淋巴瘤的10%左右，是一组疗效相对较好的恶性肿瘤，分两大类、共五种类型，即4型经典型霍奇金淋巴瘤和结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤。 其中，经典型霍奇金淋巴瘤中的结节硬化型和混合细胞型最常见，治疗方案相对简单经济，治疗效果较好，远期生存概率也比较高。局限期（I-II期，早期）、 无明显不良预后因素的霍奇金淋巴瘤可以选择化、放疗联合的治疗模式，也可以单纯选择ABVD方案化疗，10年生存率达80%左右；但是早期患者如果伴有比 较多的不良预后因素，以及晚期患者，则以BEACOPP方案为首选方案，必要时也可以联合放疗，10年生存率仍然可以达到50-60%。结节性淋巴细胞为 主型霍奇金淋巴瘤是预后最好的淋巴瘤类型，10年的生存概率达到95%，可惜的是这型淋巴瘤非常罕见，在霍奇金淋巴瘤中的比例不足10%。非霍淋巴瘤的治疗在我国，非霍奇金淋巴瘤占全部淋巴瘤病例的90%左右，并且发病率逐年升高。非霍奇金淋巴瘤分为B细胞型和T/NK细胞型两大类。B细胞型淋巴瘤占70%左 右，又进一步分为高度侵袭性、侵袭性和惰性淋巴瘤三大类，T/NK细胞型淋巴瘤占30%，主要分为高度侵袭性和侵袭性两大类，少数病理类型属于低度恶性淋 巴瘤。随着基础和临床研究的不断发展，淋巴瘤的分类还在进一步的细化和完善。弥漫大B细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中最常见的类型，约占40%。这也是一组有治愈希望的淋巴瘤。I-II期、没有危险预后因素的患者可以选择美罗 华+CHOP的化疗方案，3-4个周期，根据病情可联合局部放疗，不宜放疗者可行6-8周期化疗。 III-IV期、有危险预后因素的患者应该行6-8周期化疗。美罗华是第一个应用于临床的免疫靶向治疗药物，尽管价格昂贵，但是该药使弥漫大B细胞淋巴瘤 的治疗有效率和总生存率都得到了15%-20%的提高，而且与传统化疗药物不同，该药几乎没有明显毒性。正是美罗华的应用帮助人类首次实现了靶向治疗恶性 肿瘤的梦想。外周T/NK细胞淋巴瘤是非霍奇金淋巴瘤中的另一大类，包括多种类型，在我国和其他亚洲国家更为常见，但是遗憾的是这类淋巴瘤对现有的化疗方案疗效都较 差。一般参考弥漫大B细胞淋巴瘤的化疗方案，但是由于这类淋巴瘤细胞表面缺乏美罗华的治疗靶点，因此不能应用美罗华。治疗有效的患者很容易出现复发或者病 情进展，因此，大多数III-IV期、尤其伴有多个不良预后因素的患者，在获得缓解后建议考虑行大剂量化疗联合自体干细胞移植进行巩固治疗，有些病例甚至 需要考虑异基因干细胞移植。尽管经历了强烈的治疗，多数T/NK细胞淋巴瘤类型的患者长期生存率仍然很低，五年生存率徘徊于30%左右，是淋巴瘤治疗中的 “困难户”，也是全世界淋巴瘤专家关注的焦点。正因如此，该领域研制的新药也比较多，正在进行多种临床试验，初步结果令人鼓舞。惰性淋巴瘤也是非霍奇金淋巴瘤的一大类型，包括多种B细胞和少数T细胞亚型。这组淋巴瘤进展缓慢，可以长期带病生存，甚至不影响患者的生活质量，但是迁延 不愈。强烈治疗无法根治这组淋巴瘤，但是小强度化疗可以延长无病生存的时间，让患者生活的更加乐观、更接近健康人的生活状态。因此，在没有比较严重的症状 或者不适、病情进展不快的情况下，可以推迟治疗的时间。但是部分惰性B细胞淋巴瘤患者，有可能会进展成侵袭性的淋巴瘤类型，此时就需要积极治疗。不同的淋巴瘤类型，治疗的原则不同，治疗方案和疗程也不同；即便是同一种类型，不同的分期、发病部位和预后因素、不同的年龄，治疗也不完全相同；血象、肝肾功能、心脏疾病、糖尿病、肝炎等等都会影响到治疗方案的选择和药物剂量的调整。疾病预后 尽管临床表现多样，诊疗过程复杂，不易早期诊断，但是幸运的是淋巴瘤已经成为极少数可以治愈的恶性肿瘤之一，尤其自20世纪90年代起，淋巴瘤的基础研究、 临床诊断和治疗成为恶性肿瘤中进展最快的领域之一，目前通过化疗或者联合放疗，大部分淋巴瘤类型有希望得到治愈或者实现长期生存，甚至分期晚、症状很重的 一些病例，正确治疗后效果仍然比较满意。疾病复发复发率经过化疗或者联合放疗后达到完全缓解的肿瘤患者，并非就彻底根除了肿瘤细胞，这种完全缓解只是一种临床意义上的初步治疗成功，实际上此时体内还残留几十万、 上百万的肿瘤细胞，只是用普通的CT、B超、甚至PET/CT和血液学检查难以检测到而已。例如，霍奇金淋巴瘤和弥漫大B细胞淋巴瘤，虽然初治的有效率很 高，完全缓解率也很高，约1/4至1/3的病例会复发。外周T细胞淋巴瘤的复发率就更高了。而绝大多数惰性淋巴瘤是不可治愈的，或早或迟几乎都会复发。预防复发目 前，临床研究的数据显示，仅对于滤泡性淋巴瘤有比较肯定的结论，认为单药美罗华维持治疗，每2-3个月一次，可以延缓复发的时间，是否能够减少复发的概率 还不得而知。对于其他B细胞淋巴瘤类型，结论不是非常肯定，通常要依据具体病例的临床病理特点和治疗过程综合分析。对于其他类型淋巴瘤，还没有预防复发的 确切、有效的措施。因此，淋巴瘤治疗结束后绝不能掉以轻心，仍然需要定期复查。通常治疗结束后的前两年复发的风险比较高，因此复查的频率要高一些，通常3-4个月复查一次， 两年后可半年复查一次，五年后可改为每年复查一次，坚持终身。虽然通常把治疗后五年不复发作为肿瘤治愈的判断标准，但是不同类型淋巴瘤之间的差别比较大， 例如，霍奇金淋巴瘤在治疗结束后20年也有可能复发，惰性淋巴瘤由于不能根治随时都有可能复发，而伯基特淋巴瘤在治疗结束一年后就很少复发了。检查的项目依病变部位、病理类型而定，总之，原来的患病部位是复查的重点，其他部位及血液学检查也要兼顾。 PET/CT是当前一种重要的医学检查手段，它不仅能够显示肿瘤病灶的大小，还可以显示肿瘤内部的代谢活性，尤其对于淋巴瘤，常规CT/B超有时候难以判 断稍大的淋巴结是正常淋巴结？淋巴结增生？还是淋巴瘤侵犯，此时PET/CT就具有较好的判断价值。但是每种医学检查手段都有自身的局限性，PET/CT 也不例外，高度敏感性的同时也会带来一定的误诊率，此外价格也比较昂贵，而且不在医保报销范围之内。目前在淋巴瘤界，对于PET/CT用于霍奇金淋巴瘤的 分期、评效检查是持肯定态度的，作为弥漫大B细胞淋巴瘤的分期、评效检查手段也是比较肯定的，在其他类型淋巴瘤分期、检查中的应用价值还存有一定争议，主 要与操作水平、判断标准和疾病特点有关，一般不作为常规检查手段，是否需要做主要根据病例的临床特点而定。这种争议有望在2013年得到解决。但是，通常不把PET/CT作为常规的随访检查手段，只有在临床上可疑病情复发，或者某些B细胞低度恶性淋巴瘤可能向侵袭性淋巴瘤发生转化时，为判断病情或者指导更加精确的病灶定位活检，一般才会考虑进行PET/CT检查。并发症随着淋巴瘤治疗效果的极大改善，许多患者能够长期生存、甚至结婚生育，从表面看来和普通人群没有差别，但是远期并发症和生活质量却是长期生存的淋巴瘤患者不容忽视的重要问题，如第二肿瘤、心血管疾病、不孕不育、心理问题等。淋巴瘤患者治疗结束10年后出现第二肿瘤的发病率较明显的高于普通人群，胸部放疗的患者发生第二肿瘤的几率更高，肺癌、乳腺癌是最常见的继发肿瘤，患者应 该每年进行胸片或CT筛检。女性患者应每月自检乳腺，每年进行乳腺健康查体。接受胸部或腋窝放疗的患者，在治疗结束后8～10年或40岁后应每年进行乳腺 核磁共振筛检。一些抗肿瘤药物和纵隔放疗可产生心脏毒性作用，幸存者有症状或发生致死性心脏疾病的风险会增加，并且大多数患者同时具有其他的心脏病危险因素，因而，对于 血压和血脂异常的患者应进行积极地监测和治疗。出现进行性疲乏或胸痛症状的患者应进行心血管专科检查。对于妊娠的女性患者，由于心脏压力显著增加，应进行 心功能监测。约50%的长期生存的淋巴瘤患者可合并甲状腺功能异常，尤其是曾接受颈部和上纵隔放疗的女性患者发病率更高。最常见的是甲状腺功能低下，患者可能会出现抑 郁症状，甲状腺功能亢进及甲状腺良恶性结节也较常见，并与放射剂量有关。因此，对治疗后的淋巴瘤患者应该每年进行甲状腺功能检测，异常者应常规给予激素替 代治疗，甚至可能需要终生服药。盆腔放疗及烷化剂、甲基苄肼化疗对性腺的毒副作用极大，尤其是处于青春期的患者更为敏感脆弱，可导致男女患者性腺功能低下和不孕不育。因此建议淋巴瘤幸存患者定期到专业肿瘤医院进行随访并持续终生。疾病预防 减少环境污染、保持良好的生活习惯、对机体的某些慢性炎症性疾病及时治疗、改善机体的免疫功能，不仅有可能减少淋巴瘤的发病几率，也是减少其他恶性肿瘤发病率的共同准则，值得每个人在日常生活中关注。

支气管镜检查是肺部肿瘤患者必须的检查项目，主要有以下目的：1、明确诊断：确定良恶性。肺癌患者多表现为肺部肿块，大部分可通过CT等影像学检查作出初步诊断，但也仅是影像学诊断，虽然多数情况下高水平放射科医师的诊断与将来的病理诊断是相符的，但永远不能作为确诊的金标准。为了能够拿到细胞学或病理学的诊断，应该常规行支气管检查，镜下可进行刷检或组织活检，达到真正的确诊，从而根据病理诊断，进行有效治疗。2、明确范围。不是所有的肺癌通过影像学检查就能明确病变的范围，有些肺癌常沿支气管壁浸润，需要通过支气管镜检查来直观的了解病变真正侵犯到什么范围，为手术切除范围作出确切的判断，避免切除过多或切除不够。3、有效治疗。有些肺癌患者通过痰液细胞学已经明确诊断，但也需要支气管镜检查，可以进行有效的治疗，比如洗净支气管腔内的痰液，清除管腔的脱落肿瘤等，都为手术打好基础，或为其他治疗提供更好的条件。4、注意多次痰细胞学检查。不是所有的患者在支气管检查刷检及活检后都能得到细胞或病理学结果，因为肿瘤不是生长在表面上，经过支气管的所谓的轻微损伤后，可使相对深部的肿瘤裸露，肿瘤细胞更容易脱落，因此，在支气管检查后的第二天应该常规留痰行细胞学检查，阳性率更高。

沈阳市胸科医院，肿瘤内科，李茵茵主任为您讲解：肺癌如果不能手术，该怎么治疗？（中）

肺癌早期由于症状隐匿，不容易被发现，临床上经常有很多患者直到身体出现不适，比如出现剧烈骨痛才前来看诊，却发现已经是晚期（Ⅳ期）肺癌了，令人非常遗憾。那么晚期肺癌还有治疗的意义吗？晚期肺癌没有手术机会，该怎么办？今天我们来讨论一下这个话题。首先了解下肺癌。肺癌，又叫原发性支气管肺癌，是起源于呼吸上皮细胞（支气管、细支气管和肺泡）的恶性肿瘤，是最常见的肺部原发性恶性肿瘤。肿瘤如果长在支气管壁上，那可能早期就会有症状，比如咳嗽、咳痰、气喘和咯血；但如果长在肺泡，肺泡是没有感觉神经的，所以早期往往没有症状，很难被发现。所以对于肺癌，一定要早发现、早诊断、早治疗，推荐45岁以上有高危风险的人群，一定要定期体检。那么哪些是肺癌高危人群？根据《早期肺癌诊断中国专家共识（2023年版）》，肺癌筛查的高危人群界定为：年龄40~80岁，并且至少合并以下任意1条危险因素：①累计吸烟指数≥20包年；②环境或职业暴露（氡，硅，镉，砷，铍，铬，镍，石棉，柴油烟雾，煤烟，放射性元素）；③一级亲属肺癌家族史；④合并慢阻肺、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；⑤既往恶性肿瘤史；⑥长期吸入二手烟（家庭或室内工作场所，2h/d，至少10年）或长期暴露于厨房油烟中（炒、煎、炸等烹饪）。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。回到今天的主题，那么一发现就是肺癌晚期，不能手术了，该怎么办？是不是没救了？实际上，肺癌即使能手术也分Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期的手术，Ⅰ期5年生存率在90%以上，Ⅱ期就大打折扣，到Ⅲ期可能不到50%，而到了Ⅳ期，虽然不能手术，但有很多药物可以治疗，而且治疗效果都很好，大多药物也都已经进入医保。所以即使一发现就已经是晚期，也依然可以治疗，依然可以让患者获得超过5年、8年甚至10年以上的长生存，因为靶向药进入中国也就十多年时间，最早一批服用靶向药的部分患者，也已经“与癌共存”，所以不要悲观、不要失望，即使晚期没有手术机会，也有很多治疗手段可以选择，比如靶向治疗、免疫治疗、化疗、抗血管生成治疗等等。具体如何治疗？以ALK融合突变为例，ALK突变被称为“钻石突变”，不仅是因为其数量稀少，更因为可选择的靶向药物多而且疗效非常好，患者可以获得更好的疗效和更长的生存期。其目前可选择的靶向药物包括：一代克唑替尼，二代阿来替尼、塞瑞替尼、恩沙替尼、布加替尼，三代洛拉替尼。尤其洛拉替尼作为目前唯一具有独特大环结构的强效三代ALK-TKI，无论是一线治疗还是二线治疗，都有很多亮眼的数据，是目前唯一3年PFS率超过60%的ALK-TKI，而且洛拉替尼能够很好通过血脑屏障，能有效预防脑转移的发生。正是因为ALK靶向药物的疗效突出，因此临床上有相当一部分ALK突变晚期患者带瘤生存长达5年以上，这是非常惊人的效果。此外，对于没有基因突变的晚期NSCLC患者，免疫治疗是一个非常好的选择。根据PD-L1表达水平，可以选择相应的免疫或免疫联合化疗方案。另外还可以联合抗血管生成药物，还可以参加临床试验，对于寡转移患者如果有手术指征也可以考虑手术治疗，或者立体定向放疗等等。总之，晚期肺癌的治疗有很多方式可以选择，尽管部分患者还达不到临床治愈，也就是活过五年的目标，但是可以往活过5年的方向努力，目前也已经有越来越多的患者实现了这个目标，相信未来通过医患双方的共同努力，肺癌成为真正的“慢性病”已经不再遥远。

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